DA LI BI SUICIDALNIM KLIJENTIMA TREBALO DOPUSTITI DA SEBI ODUZMU ŽIVOT?  

Istraživanja pokazuju da osobe u trenutku pokušaja suicida osjećaju jaku ambivalenciju, odnosno neodlučnost (Daigle, 2005, prema Worchel i Gearing, 2010). Takođe, kod mnogih ljudi, suicidalne krize su prolazne, pa oni često zahvaljuju osobama koji su ih spriječili u pokušaju samoubistva (Davison i Neale, 1999).

Međutim, neki slučajevi spadaju u grupu racionalnih samoubistava. Racionalno samoubistvo je rezultat nečije kompetentnosti za donošenje razumne, argumentima potkovane odluke o oduzimanju vlastitog života (npr. Mayo, 1986). U pozadini ove vrste suicida stoje dani i dani, mjeseci i mjeseci napornog promišljanja, vaganja ”za” i ”protiv”, te zaključka ipak se trebam ubiti, koji predstavlja logičan nastavak pomenutog misaonog slijeda.

Thomas Szasz (1986, prema Davison i Neale, 1999) ističe kako je nemoralno i nepraktično spriječiti osobu (koja je dugo promišljala o ovome) da počini suicid. On takođe navodi kako stručnjaci iz oblasti mentalnog zdravlja klijentima često obećavaju ono što ne mogu ispuniti i da ne smiju preuzimati odgovornost za život klijenata, jer svi ljudi imaju pravo na vlastiti izbor. Izuzetak pravi u slučaju impulzivnog samoubistva. Dakle, kada pojedinci prolaze kroz tešku životnu fazu ili su privremeno agitirani. Inače, pokušaji samoubistva su često impulzivne prirode (Kuo, Gallo i Tien, 2001; Williams, Davidson i Montgomery, 1980).  Tada ih se treba zaštititi od vlastitih poriva koji bi mogli biti fatalni. Szasz se, u biti, zalaže protiv prisilne prevencije suicida (tj. bez dobrovoljnog pristanka klijenta), te ne kritikuje tretmane u koje se klijent sam odabrao uključiti.

U skladu sa stavom Thomasa Szasza, može se dodati i sljedeće:

  1. ako je osoba čvrsto odlučila da sebi oduzme život, ona će svakako iznaći načine i obezbijediti sredstva da to učini kada bude željela;
  2. klijent može doživjeti naše ubjeđivanje i stav protiv suicida, kao jedan vid dodatnog pritiska, koji mu samo potvrđuje da ga na ovom svijetu niko ne razumije i da ni u kome ne može naći saveznika;
  3. klijent može izvršiti samoubistvo, kako ne bi dalje participirao u psihoterapiji, koja je za njega zahtjevna i koja se prvenstveno bazira na njegovom trenutnom problemu, odnosno namjeri da sebi oduzme život, a ništa ne mijenja u okolini koja je klijenta i ”dovela” do takvog stanja.

Smatram da u kriznim situacijama trebaju učestvovati iskusni stručnjaci iz oblasti mentalnog zdravlja, koji će timskim radom, na brz i efikasan način zaštititi one klijente koji bi pokušali impulzivno samoubistvo. U tim slučajevima, profesionalni kadar treba mobilisati sve svoje stručne vještine, prethodna iskustva i znanja u svrhu što kvalitetnije i potpunije intervencije. Timski rad nipošto ne bi trebao postojati u svrhu podjele eventualne moralne i krivične odgovornosti na više ljudi (u smislu smanjivanja lične odgovornosti i smirivanja individualne savjesti optužujući grupu ili njene pojedine članove za eventualni neuspjeh).

Takođe, stručnjaci kriznog tima bi trebali biti u stanju nositi se sa nepredvidivim okolnostima, koje bi se mogle javiti za vrijeme trajanja intervencije. Isto tako, trebali bi zabilježiti tok tretmana, pomoći i nadgledanja osobe koja je pod suicidalnim rizikom, kako bi situacija kasnije bila što bolje evaluirana od strane pravnog ili medicinskog tijela zaduženog za razmatranje ovakvih i sličnih predmeta.

I u slučaju namjere u vezi sa racionalnim samoubistvom, psihoterapeut (savjetnik) treba dovoljno jakim argumentima uvjeriti klijenta zašto se ne (ipak) ne treba ubiti. Psihoterapeutovi razlozi, argumenti i ubjeđivanje trebaju biti dovoljno jaki, realistični i smisleni da potisnu klijentove porive i prekinu njegov negativni misaoni tok. Paralelno, psihoterapeut treba poraditi na klijentovom zadovoljstvu životom. Treba mu sugerisati da se ono može postići ne samo stremljenjem ka ostvarenju smisla života, već i uživanjem, te direktnim učestvovanjem u životnim aktivnostima (bilo da su to obaveze, rad na nečemu što volimo ili neka druga svrsishodna aktivnost).

Literatura

Davison, G. C. i Neale, J. M. (1999). Psihologija abnormalnog doživljavanja ponašanja (6. izdanje). Jastrebarsko: Naklada Slap.

Kuo, W., Gallo, J. i Tien, A. (2001). Incidence of suicide ideation and attempts in adults: the 13-year follow-up of a community sample in Baltimore, Maryland. Psychological Medicine 31, 1181–1191.

Mayo, D. J. (1986). The concept of rational suicide. The Journal of Medicine and Philosophy: A Forum for Bioethics and Philosophy of Medicine, 11, 143-155.

Williams, C., Davidson, J. i Montgomery, I. (1980). Impulsive suicidal behavior. Journal of Clinical Psychology, 36, 90-94.

Worchel, D. i Gearing, R. (2010). Suicide assessment and treatment. New York: Springer Publishing Company.

 

Selman Repišti,

4.8. 2017.

PSIHOLOG NA IVICI KRIVIČNE ODGOVORNOSTI: IZAZOVI RADA SA SUICIDALNIM KLIJENTIMA

U okviru psihološke etike, suicidalni pojedinci su smješteni u širu kategoriju koja se naziva ”Po život opasni pacijenti”. U nju spadaju npr. i osobe sa HIV-om, zlostavljači djece i oni koji su opasni po druge. U suštini, ova kategorija obuhvata dva tipa osoba – one koje su opasne po druge i koje su opasne po same sebe (Knapp i VandeCreek, 2006).

U psihologiji se na samoubistvo gleda kao na skretanje pažnje društva na nas same, odnosno na neki problem za koji nemamo rješenje. Time apelujemo da nam neko drugi pomogne i da podršku (Lizardi, 2007, prema Worchel i Gearing, 2010). Psiholozi opisuju i tzv. polunamjerna samoubistva, koja obuhvataju široku lepezu samouništavajućih ponašanja. Uzmimo za primjer dijabetičara koji zanemaruje propisanu dijetu, ili alkoholičara koji ne traži pomoć, premda je svjestan da  mu je zdravlje ozbiljno narušeno. Dugoročno gledano, ovakvi oblici ponašanja mogu dovesti do smrti (Davison i Neale, 1999).

Po istraživanjima Knappa i Kellera (2004, prema Knapp i VandeCreek, 2006), 14% terapeuta za godinu dana svoga rada ima bar jednog klijenta koji je počinio suicid, a po drugom istraživanju (Pope i Tabachnick, 1993, prema Knapp i Vande Creek, 2006), 97% psihoterapeuta je u svojoj dosadašnjoj praksi imalo bar jednog klijenta koji je izvršio samoubistvo. Pored toga, Brown (1987, prema Koocher i Keith-Spiegel, 1998) izvještava da je 25-50% terapeuta imalo klijenta koji se u jednoj tački terapije ubio.

Međutim, Američka psihološka udruga daje malo smjernica pri postupanju sa suicidalnim klijentima (APA, 2002, prema Knapp i VandeCreek, 2006).  Ovdje je riječ o upravljanju rizikom (engl. risk management) i velikoj odgovornosti psihoterapeuta. Terapeuti moraju pažljivo procjenjivati i adekvatno odgovarati na stepen suicidalnog rizika svojih klijenata (pacijenata). Pope i Vasquez (1991, prema Koocher i Keith-Spiegel, 1998) navode dvadeset faktora koje moramo uzeti u obzir, a koji su povezani sa rizikom za suicid: verbalno iznošenje namjera o tom činu, razrađen plan akcije, prethodni pokušaji suicida, indirektni znaci (kao: poklanjanje ili bacanje vrijednih stvari), depresija, osjećaj beznadežnosti, upotreba alkohola, postojanje određenog kliničkog sindroma, muški pol, dob iznad 65 godina, etnicitet (npr. Kavkažani imaju najveću stopu suicida), pripadanje protestantskim organizacijama i udruženjima, život u samoći, postojanje određenog gubitka, nezaposlenost, loše zdravlje, impulzivnost, rigidno (”kruto”) razmišljanje, okolinske stresne okolnosti i nedavne hospitalizacije.

Koocher i Keith-Spiegel (1998) opisuju model od pet koraka u etičnom i profesionalnom postupanju psihoterapeuta prema suicidalnim klijentima. Koraci su:

  • identifikacija i proučavanje problema (uzeti u obzir 20 navedenih rizikofaktora, te pokušati zaštititi pacijenta, uz njegov dobrovoljni pristanak);
  • predložiti alternativna rješenja, odnosno pristupe problemu suicida u datom slučaju (ambulantno liječenje, medikamentozna terapija, hospitalizacija; definisanje kratkoročnog cilja: osigurati bezbjednost klijenta i dugoročnog cilja: tretiranje njegovog mentalnog poremećaja);
  • evaluacija (uzeti u obzir i želje pacijenta vezane za korak broj dva; ako je pacijent označen kao vrlo suicidalan, treba ga hospitalizovati);
  • izvođenje onoga što je određeno u koracima 2) i 3) (pažljivo motrenje pacijentovog ponašanja, te nadgledano provođenje propisanog tretmana) i
  • praćenje u vidu stalnih procjena (cijelo vrijeme se procjenjuje stepen suicidalnosti i evaluira svaka provedena intervencija od strane kriznog tima, kome pripada i sam  psihoterapeut).

Neki psihoterapeuti sa klijetima potpisuju tzv. sigurnosne ugovore (engl. safety agreements), u kojima se pacijent obavezuje da neće izvršiti suicid, te da će pri svakoj namjeri u tom smjeru obavijestiti svog psihoterapeuta ili psihijatra. Ugovor se pravi u tri primjerka (jedan zadržava terapeut, drugi klijent nosi uza se, a treći ostavlja u prostoru u kojem najčešće boravi-i to u smislu podsjetnika da ne počini samoubistvo). Međutim, 41% psihijatara koji su sa svojim pacijentima potpisali ovakvu vrstu ugovora, izvještavaju da su njihovi klijenti ipak počinili suicid (Koocher i Keith-Spiegel, 1998). U etičkom smislu, ovi ugovori ne trebaju biti ”legalni izgovor” psihoterapeuta koji bi ga na sudu oslobodio krivične odgovornosti.

Ukoliko je psihoterapeut bio nemaran u procjeni, te nedosljedan u nadgledanju i pružanju podrške klijentu koji je pristao na tretman, postoji velika mogućnost da bude krivično gonjen.

Ono što reflektira moralni odnos terapeuta prema suicidalnom klijentu je stalna briga za klijentovu dobrobit, u smislu ispravne procjene suicidalnog rizika, te adekvatnog i fleksibilnog programa intervencije i tretmana koji se namjerava provesti.

Literatura

  1. Davison, G. C. & Neale, J. M. (1999). Psihologija abnormalnog doživljavanja i ponašanja (6. izdanje). Jastrebarsko: Naklada Slap.
  2. Knapp, S. J. & VandeCreek. L. D. (2006). Practical Ethics for Psychologists: A Positive Approach. Washington: APA.
  3. Koocher, G. P. & Keith-Spiegel, P. (1998). Ethics in Psychology: Professional Standards and Cases. New York/Oxford: Oxford University Press.
  4. Worchel, D. & Gearing, R. (2010). Suicide Assessment and Treatment. New York: Springer Publishing Company.

Selman Repišti,

28. 7. 2017.

SLUČAJ ”GEORGE” ILI DOVITLJIVOST JEDNOG PSIHOTERAPEUTA

William Glasser (1925-2013) u svojoj knjizi ”Realitetna terapija u primjeni” navodi pregršt slučajeva iz prakse, među kojima se jasno ističe jedan koji se tiče suicidalnog klijenta.

George je poslovno uspješan muškarac, oženjen i ima dijete. Teško priznaje terapeutu da je transseksualac i da bi želio promijeniti pol. Za njega je to, međutim, nemoguća opcija, pa radije bira samoubistvo kao najbrže i napraktičnije okončanje problema vlastitog seksualnog identiteta. Glasser je terapeut koji djeluje u okviru paradigme teorije izbora (”Svako je odgovoran za svoje ponašanje i slobodno bira vlastite akcije i reakcije”). On ima izvrstan pristup klijentu, kome već na početku seanse kaže: ”Mogu Vam pomoći samo ako ostanete živi i ako mi iskreno kažete o čemu razmišljate” (str. 85). Nešto kasnije, nastavlja: ”Nemam snage viđati Vas ako moram brinuti o tome da u svakom trenutku možete okončati svoj život” (str. 86). Dogovaraju se oko (već opisanog) ugovora, koji će oboje potpisati, potom Glasser od njega traži pištolj kojim se ovaj namjeravao ubiti. Predlažu rok od šest mjeseci tokom koga će mu pokušati pomoći. George daje Glasseru pištolj, a on ga čuva u svom radnom stolu. Ovo bi možda ličilo na neki ilegalni čin, međutim, riječ je o načinu upravljanja rizikom, te vještini i umješnosti jednog psihoterapeuta koji njeguje individualni pristup svakom od klijenata.

Završetak ovog inserta psihoterapije može se ukratko opisati ovako: George je odustao od samoubistva, rekao ženi i djetetu da će primijeniti pol i to je naposlijetku učinio u jednoj od američkih klinika.

Pravno gledano, terapeut se u ovom slučaju izložio velikom riziku, jer je situacija bila neizvjesna. Međutim, on je znao zadržati pribranost, prisebnost i jednu dozu profesionalnosti (koja se ipak graničila i sa određenim stepenom prijateljske podrške i dogovora). Uzimajući u obzir ishod situacije, terapeut je postupio moralno ispravno, premda se rukovodio načelom ”cilj ne bira sredstvo”. Ipak, Glasser se cijelo vrijeme ponašao u skladu sa osnovnom pretpostavkom realitetne terapije, a to je sloboda izbora pojedinca. Dakle, uvažio je slobodnu volju svog klijenta, koji je dobrovoljno pristao na ovakav vid tretmana.

Ostavljamo neodgovorenim pitanje: ”Šta je bilo bolje za Georgeovu porodicu: da se ubio ili promijenio pol?” Pošto je poznato da ga porodica nije adekvatno prihvatila nakon operacije, da li bi njegova supruga i dijete doživjeli isti stepen boli i bijesa da je izvršio suicid?

Ipak, ovo su pitanja koja više zadiru u spekulacije filozofske prirode. Dužnost svakog psihološkog savjetnika i psihoterapeuta jeste da podstiče klijenta da ovaj ustraje u ponašanjima koja su odraz nagona za životom (Eros), te da koriguje ponašanja koja su rezultat nagona za smrću (Tanatos).

 

Selman Repišti,

  1. 7. 2017.

Eutanazija ili ”milosrđe bijelog mantila”

U ovom tekstu obrađene su etičke (filozofske), psihološke i medicinske dileme i problemi vezani uz percepciju i poimanje asistiranog samoubistva kao jednog od mnogobrojnih psihosocijalnih fenomena.

Eutanazija je termin koji se koristi za svaki vid ubistva onih pacijenata koji su neizlječivo bolesni, koji trpe veliku bol i patnju, a vrši se zbog samih njih, kako bi ih se oslobodilo od daljih muka i jada (Singer, 2000). Po jednoj od podjela, može biti aktivna i pasivna. Aktivna obuhvata davanje odrrđenih (medikamentoznih) sredstava pacijentima, čije bi uzimanje rezultiralo njihovom smrću, dok se pasivna odnosi na uskraćivanje terapije pacijentima koji su najčešće u terminalnoj fazi bolesti.

Prema navodima Beauchampa (1999), eutnanazija (engl. physician-assisted suicide- PAS) je u medicini dugo bila zabranjivana, tj. medicinska etika je strogo osuđivala. Međutim, danas je u većini zemalja prihvatljivo ”vršiti” pasivnu eutanaziju. Aktivna je dozvoljena u Holandiji, Japanu i u jednoj od američkih država (Oregonu). Ovaj autor aktivnu eutanaziju naziva ”ubijanjem” (engl. killing), a pasivnu ”dozvoljavanjem da neko umre” (engl. letting die). Pasivnu jednostavno definiše kao uskraćivanje hrane i vode određenoj osobi.

Kakva je veza između eutanazije i suicida? Osoba može da zahtijeva da joj se omoguće ili dostave smrtonosne doze lijekova ili pak da traži obustavljanje terapije, koje će s vremenom dovesti do njene smrti. Ovaj vid eutanazije naziva se dobrovoljnom eutanazijom. Singer (2000) ističe da je nekada teško povući demarkacionu liniju između dobrovoljne eutanazije i samoubistva kome se asistira.

Međutim, kod samoubistva kome se asistira, druga strana ne mora biti svjesna da je uključena u proces suicida. Worchel i Gearing (2010) navode primjer žene po imenu Sam koja je isplanirala samoubistvo na način da je, nakon što je od svog stomatologa dobila određenu količinu nekog lijeka, taj isti lijek tražila i od svog ljekara opšte medicine. Nakon što je priskrbila dovoljne količine datog lijeka, počela se ”opraštati od svijeta u kome je do tada živjela”. Njeno samoubistvo je spriječeno, zbog čega je Sam bila ljuta. Nedugo nakon toga, izvijestila je da uopšte ne žali što je htjela počiniti suicid. Ovdje vidimo da je osoba vlastitom voljom htjela sebi oduzeti život, te da je u svoj čin svjesno uključila jednog stomatologa i ljekara, pri čemu oni nisu bili svjesni da nekome pomažu u pokušaju suicida. Dalje Samino objašnjenje ide u prilog tzv. racionalnog samoubistva. Ona je rekla da joj niko nije preostao od porodice (jer joj je nedavno umro suprug, a djece nisu imali), prema tome, nikome nije nanijela štetu.

U vezi sa ovim, treba pomenuti samoubistvo Nica Speijersa iz 1981. godine. Kako navodi Motto (1999, prema Worchel i Gearing, 2010), Nico je bio advokat i suicidolog, ali je ipak počinio samoubistvo zbog, kako je to objasnio u svom oproštajnom pismu, neizlječive bolesti i neizdržljivog bola. Godinu dana prije nego što je digao ruku na sebe, napisao je knjigu Aiding Suicide, u kojoj je iznio osam uslova pod kojima ipak ”treba” izvršiti samoubistvo. Navodimo njih četiri:

  • kada odluka o suicidu nije donesena pod pritiskom, već slobodnom voljom izvršioca;
  • kada individua pati od nepodnošljivog bola, a izlječenje je nemoguće;
  • ako se angažuje pomagač, on mora biti kvalifikovani zdravstveni radnik ili doktor medicine ako su u pitanju lijekovi;
  • sam čin suicida treba biti dokumentovan i proslijeđen odgovarajućim autoritetima.

Kao što vidimo, uslov za asistirano samoubistvo je prisustvo kompetentnog, kvalifikovanog medicinskog radnika. Dakle, osobe koje rade u okviru zdravstvenih ustanova su najpozvanije kada se treba ”pomoći” pojedincu u ostvarenju ideje o uništenju vlastitog života. Ne pozivaju se prijatelji, vjerski autoriteti (npr. sveštenici…), pravni profili, već se cijeli proces prepušta ljekarima i/ili medicinskim tehničarima, kojima se daje moć nad nečijim životom, čime ih se jednim dijelom poistovjećuje sa ulogom Boga, odnosno vrhovnog autoriteta.

Literatura 

Beauchamp, T. L. (1999). The medical ethics of physician-assisted suicide. Journal of Medical Ethics, 25, 437-439.

Singer, P. (2000). Praktična etika (2. izdanje). Beograd: Signature.

Worchel, D. i Gearing, R. (2010). Suicide Assessment and Treatment. New York: Springer Publishing Company.

Selman Repišti,

1. 7. 2017.